Formulario de queja o denuncia por presunto hostigamiento sexual en la comunidad universitaria

Formulario de queja o denuncia por presunto hostigamiento sexual en la comunidad universitaria

- 2024

 

Secretaría de Instrucción de la Universidad de Piura

Por el presente documento, me dirijo a ustedes con la finalidad de formular una queja o denuncia por hostigamiento sexual, identificando al hostigador/a, narrando los hechos en forma clara y detallando los medios probatorios, si los hubiera, que coadyuvarán a la comprobación de los actos de hostigamiento sexual; así como, solicitando las medidas de protección, conforme lo estipulado en la Ley 27942 y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 014-2019-MIMP.

1. Datos de la víctima de actos de hostigamiento sexual:

Nombre completo
Nombre completo
Nombres
Apellidos

2. Datos de la persona contra quien se formula la queja o denuncia:

Nombre completo
Nombre completo
Nombres
Apellidos
Relación con la persona afectada

3. Datos de la persona que formula la queja o denuncia:
(En caso de que la víctima no es la que formula la denuncia)

Nombre completo
Nombre completo
Nombres
Apellidos

4. Detalle de los hechos materia de la queja o denuncia

(Precisando circunstancias, periodo, lugar/es, autor/es, partícipes, consecuencias educativas, sociales o psicológicas, entre otros.)

5. Medios de prueba ofrecidos o recabados que permitan la verificación de los actos de hostigamiento sexual

Tamaño máximo de archivo: 3.15MB

De presentar testigos:

Solicito se garanticen medidas de protección para el/los testigo/s ofrecido/s a fin de evitar represalias luego de finalizado el procedimiento de investigación, conforme a la Ley 27942, Ley de Prevención y Sanción del Hostigamiento Sexual y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo 014-2019-MIMP.

Testigo 1

Nombre completo
Nombre completo
Nombres
Apellidos

Testigo 2

Nombre completo
Nombre completo
Nombres
Apellidos

Testigo 3

Nombre completo
Nombre completo
Nombres
Apellidos

6. Medidas de protección para la víctima

Solicito se me otorgue las siguientes medidas de protección:

Por lo antes expuesto solicito la tramitación de esta queja de acuerdo con el procedimiento establecido en la Ley de Prevención y Sanción del Hostigamiento Sexual, Ley 27942 y su Reglamento (DS 014-2019-MIMP).

Protección de datos personales

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